Den metakognitive model

Metakognition er kognition anvendt på kognition: de indre processer, der styrer, overvåger og vurderer vores tænkning (Wells, 2009, kap. 1). Wells’ eget billede er, at hvis tænkningen er musikken, så er metakognitionen både partituret og dirigenten. Det er dette lag, metakognitiv terapi arbejder i, og deraf navnet: terapien retter sig ikke mod, hvad vi tænker, men mod det, der bestemmer, hvordan og hvor længe vi tænker det.

Metakognitiv terapi hviler på en model af, hvad der holder psykisk lidelse i gang. Adrian Wells og Gerald Matthews fremlagde den i 1994 og kaldte den S-REF-modellen, efter self-regulatory executive function, fordi den handler om, hvordan vi styrer vores egen opmærksomhed og tænkning, og om hvad der sker, når den styring låser sig fast (Wells & Matthews, 1994; Wells, 2009, kap. 1).

Modellens udgangspunkt er, at angst og tristhed er almindelige signaler om, at noget er på spil, og at de normalt er af begrænset varighed, fordi vi håndterer dem og går videre. Lidelsen opstår ikke, fordi signalet er der, men fordi det bliver ved. Psykisk lidelse er i modellen at være fanget i en tilstand af ubehag, som er vedvarende eller vender tilbage igen og igen, og det er altså varigheden og gentagelsen, der er afgørende, ikke indholdet af de tanker, der satte det i gang.

Deri ligger bruddet med den traditionelle kognitive model. Kognitiv adfærdsterapi undersøger, om en antagelse om en selv, andre eller verden er realistisk og nuanceret, og arbejder på at ændre indholdet. Wells’ indvending er, at indholdet ikke i sig selv kan være årsagen, og han flytter derfor opmærksomheden ét niveau op, til metakognitionen: vores tanker om vores egne tanker.

Det kognitive opmærksomhedssyndrom

Det kognitive opmærksomhedssyndrom (cognitive attentional syndrome, CAS) er defineret som en vedvarende tænkestil i form af bekymring eller grublen, en opmærksomhed rettet mod trussel, og copingstrategier, der giver bagslag (Wells, 2009, kap. 1). De tre kaldes komponenter og hedder i kort form overtænkning, trusselmonitorering og uhensigtsmæssig coping.

To af de tre er umiddelbart opmærksomhedsprocesser, fordi de begge holder opmærksomheden fast et bestemt sted: i den vedvarende tænkning om en selv, og på det, der overvåges for trussel (Wells, 2009, kap. 4).

Den tredje komponent, copingen, ser ved første blik ud til at høre til et andet sted, siden det er adfærd og ikke opmærksomhed. Tre forhold gør den alligevel til en del af netop dette syndrom.

For det første er alle tre komponenter det samme set fra hver sin side: personens egne strategier til at håndtere en oplevet trussel. CAS ”embodies the person’s strategies for dealing with threat” (Wells, 2009, kap. 11), og bekymring, overvågning og undgåelse er tre måder at gøre det samme på.

For det andet er en stor del af copingen selv metakognitiv. Tankeundertrykkelse, forsøg på at kontrollere eller fjerne bestemte tanker og forsøg på at tænke sig til en bestemt følelsestilstand er ikke almindelig adfærd, men forsøg på at styre sin egen kognition. Wells fremhæver netop, at mange copingstrategier er metakognitive af natur, og at det er dem, teorien interesserer sig for (Wells, 2009, kap. 10). Undertrykkelse er samtidig det klareste eksempel på, at strategien giver bagslag: den undertrykte tanke vender tilbage hyppigere, ikke sjældnere.

For det tredje binder copingen faktisk også opmærksomheden. Om kropstjek skriver Wells, at det sammen med bekymring ”lock[s] attention into familiar and old response patterns that emphasize threat rather than establish control over attention” (Wells, 2009, kap. 4). Den, der tjekker, retter opmærksomheden mod det, der tjekkes, og gør det samtidig sværere at flytte den frit bagefter. Trusselmonitorering og tjekkeadfærd griber i praksis ind i hinanden, og Wells behandler da også monitorering ved OCD som en del af personens copingadfærd (Wells, 2009, kap. 8).

Dertil kommer den virkning, der er copingens egen: den forhindrer, at vi lærer noget nyt om det, vi er bange for. Undgåelsen fratager os erfaringen af, at situationen kunne klares, og undertrykkelsen erfaringen af, at tanken kunne have fået lov at passere (Wells, 2009, kap. 1).

CAS er samtidig ikke en refleks, og det er den præcisering, hele behandlingen hviler på. Wells kalder det en online, strategisk form for bearbejdning og coping, hvor ”online” betyder, at det foregår på det bevidste plan i realtid og ikke automatisk, og ”strategisk”, at det er vores egen måde at håndtere en oplevet trussel på. Det er den forskel, der afgør, hvad der kan lade sig gøre: en strategi kan man holde op med at bruge, hvor en refleks blot udløses (Wells, 2009, kap. 11).

Inddelingen i netop tre komponenter er samtidig et arbejdsredskab og ikke en kortlægning af tre adskilte processer i psyken. Komponenterne overlapper, og de er ikke underbygget som tre selvstændige faktorer. Opdelingen er lavet for at gøre mønsteret muligt at få øje på og arbejde med, og det er efter det kriterium, den skal bedømmes, ikke som en påstand om psykens indretning.

Grænsen mellem CAS og psykisk lidelse

CAS og psykisk lidelse er ikke det samme, selv om de i praksis er svære at skelne fra hinanden, når man ser en person, der har det skidt. Psykisk lidelse er tilstanden: at være fanget i ubehag, som varer ved eller vender tilbage, og som fylder nok til at gå ud over dagligdagen. CAS er derimod det, vi gør, altså den vedvarende tænkning, den fastlåste opmærksomhed og forsøgene på at få ubehaget væk.

For de fleste mennesker er negative tanker og følelser flygtige, og selv om CAS bliver aktiveret undervejs, får vi det hurtigt under kontrol igen. En enkelt aftens bekymring, et enkelt blik rundt i et lokale eller en enkelt undgået samtale gør ingen skade. Lidelsen er netop, at det ikke lykkes at få mønsteret under kontrol igen (Wells, 2009, kap. 11). Det er derfor, behandlingen retter sig mod mønsteret og ikke mod tilstanden: vi kan ikke beslutte os for at holde op med at have det dårligt, men vi kan holde op med at bekymre os, med at overvåge og med at undgå.

De metakognitive overbevisninger

Det, der aktiverer alle tre komponenter og holder dem kørende, er vores metakognitive overbevisninger: overbevisninger om vores egen tænkning, om hvad den kan bruges til, og om hvor meget vi kan styre den. CAS styres af fejlagtige metakognitive overbevisninger, og de falder i to slags (Wells, 2009, kap. 1).

De positive metakognitive overbevisninger siger, at mønsteret er nyttigt: ”hvis jeg bekymrer mig, er jeg forberedt”, ”holder jeg øje med faren, er jeg i sikkerhed”, ”analyserer jeg det længe nok, finder jeg svaret”. De er grunden til, at vi overhovedet begynder at bekymre os, at holde øje eller at undgå, for så længe de står uimodsagt, ser det ud som det fornuftige at gøre.

De negative metakognitive overbevisninger siger, at tankerne hverken står til at styre eller er ufarlige: ”jeg kan ikke lade være med at bekymre mig”, ”bliver jeg ved med at tænke sådan, går jeg i stykker”. De har to virkninger, for dels får de os til at opgive at tage styringen, dels får de indre begivenheder til at fremstå truende, hvilket i sig selv føjer til ubehaget.

Ved siden af de metakognitive overbevisninger står en anden skelnen, der går på, hvordan en tanke overhovedet opleves. I det, Wells kalder object mode, ser vi ikke tanken som en indre begivenhed, men smelter den sammen med virkeligheden. I den metakognitive mode kan den iagttages som en begivenhed i sindet, adskilt fra os selv og fra verden (Wells, 2009, kap. 1). Hele behandlingen kan beskrives som en bevægelse fra den første tilstand til den anden.

De metakognitive overbevisningers manglende afprøvning

Mønsteret lukker sig om sig selv, og det gælder alle tre komponenter, fordi hver af dem forhindrer netop den erfaring, der kunne modbevise den metakognitive overbevisning bag den.

Så længe bekymringen fortsætter, får vi aldrig erfaringen af selv at kunne standse den, og den metakognitive overbevisning om, at den er ukontrollabel, forbliver derfor uafprøvet. De færreste har nogen personlig erfaring med at kontrollere bekymringsprocessen, og uden den erfaring er der intet, der udfordrer den metakognitive overbevisning (Wells, 2009, kap. 6).

Så længe vi holder øje, opdager vi ikke, at situationen faktisk var ufarlig. En klient hos Wells skannede efter fartbilister, hver gang hun nærmede sig et lyskryds, og først da hun lagde overvågningen fra sig, opdagede hun, at strategien havde fået hende til at overse situationens virkelige træk, og at lyskryds som regel er sikre (Wells, 2009, kap. 4).

Og så længe vi undgår eller undertrykker, når vi aldrig at opdage, at vi kunne have klaret situationen uden, og at følelsen ikke er farlig. Copingen fjerner netop den lejlighed til at finde ud af det, fordi den træder til, før erfaringen kan nå at gøre sig.

Hver gang bekræftes de metakognitive overbevisninger i stedet for at blive testet. Cirklen strammer samtidig til med tiden, fordi den gentagne brug af bekymring og grublen øger det, Wells kalder vanestyrke (habit strength), så mønsteret til sidst kører videre, uden at vi bemærker det, mens det frembringer flere af de triggere, det reagerer på (Wells, 2009, kap. 1).

Modellens tre niveauer

Bearbejdningen er i modellen fordelt på tre niveauer, som sender information op og ned mellem sig.

Nederst ligger den automatiske bearbejdning: de tanker, følelser og kropsfornemmelser, der opstår af sig selv, og som er automatiske og ufrivillige. Øverst ligger den lagrede viden om vores egen tænkning, altså de metakognitive overbevisninger. Imellem dem ligger online-niveauet, den bevidste bearbejdning i realtid, hvor både CAS og alternativet til det hører hjemme.

Bevægelsen mellem dem går ikke kun én vej. En trigger på det automatiske niveau aktiverer en metakognitiv overbevisning på det øverste niveau, den metakognitive overbevisning afgør derefter, hvad der sker på online-niveauet, og det, der sker dér, bekræfter den til slut igen. Og netop fordi det midterste niveau er bevidst og strategisk, er det også dér, viljesmæssig kontrol findes – også, tilføjer Wells, når vi ikke er klar over, at vi har den (Wells, 2009, kap. 1 og 7).

Fleksibel opmærksomhed

Det, der skal træde i stedet for CAS, hedder fleksibel kontrol over opmærksomheden (flexible control of attention) og metakognitiv fleksibilitet (metacognitive flexibility). Den ufleksibilitet, de to begreber er svar på, viser sig to steder. Opmærksomheden er bundet til ét sted, som regel til truslen eller til en selv, og den lader sig ikke flytte derfra, heller ikke når vi forsøger. Og tænkningen fortsætter, uanset om den fører nogen vegne, fordi den ikke kan afbrydes, når vi vil. Målet er, at begge dele igen kan styres: at opmærksomheden kan flyttes derhen, hvor vi vil have den, og at tænkningen kan afsluttes, når den ikke længere gør gavn (Wells, 2009, kap. 4).

Afkoblet opmærksomhed

Afkoblet opmærksomhed (detached mindfulness, DM) er den centrale færdighed, og navnet består af to led, der begge skal tages bogstaveligt. ”Mindfulness” betyder her en bevidsthed om indre begivenheder, altså tanker, overbevisninger og erindringer. ”Afkoblet” dækker to ting: at vi afholder os fra enhver videre bearbejdning eller coping som svar på tanken, og at vi adskiller oplevelsen af os selv fra tanken, så den ikke længere siger noget om, hvem vi er (Wells, 2009, kap. 5).

Ofte kombineres DM med bekymringsudsættelse, hvor vi lægger mærke til den tanke, der plejer at sætte bekymringen i gang, lader den være, og udskyder eventuel bekymring til et aftalt tidsrum senere på dagen. Udsættelse og undertrykkelse er udtrykkeligt ikke det samme, for tanken bliver ikke forbudt, det er kun den videre bearbejdning af den, der bliver udskudt. Samtidig fungerer øvelsen som et eksperiment, fordi erfaringen af at kunne udskyde bekymringen i sig selv modbeviser den metakognitive overbevisning om, at den ikke kan styres (Wells, 2009, kap. 6).

Opmærksomhedstræning

Opmærksomhedstræning (attention training technique, ATT) er en struktureret øvelse på omkring tolv minutter, der arbejder med tre former for opmærksomhed: selektiv opmærksomhed, hurtige skift mellem lyde, og delt opmærksomhed. Den udføres med lyde i rummet som materiale og er bevidst krævende, fordi den skal styrke kontrollen og ikke blive lettere med øvelsen (Wells, 2009, kap. 4).

Øvelsen skal hverken aflede fra ubehagelige tanker og følelser eller give en tom bevidsthed, og Wells vender tilbage til det flere steder, fordi det er den misforståelse, der oftest opstår. Tanker og følelser vil melde sig undervejs, og de må udtrykkeligt ikke forsøges standset, men skal behandles som yderligere støj, mens øvelsen fortsætter. Af samme grund trænes ATT som regel uden for akut uro: det er træning og ikke en nødhjælp, og bruges den som beroligelse, er den blevet endnu en copingstrategi (Wells, 2009, kap. 4).

Heling, ikke reparation

Wells sammenligner processen med et sår. Huden heler af sig selv, hvis den får lov, men piller vi i skorpen og renser såret igen og igen for at få det til at hele hurtigere, trækker helingen ud. På samme måde med sindet, hvor bekymring, grublen, trusselmonitorering og undgåelse er at pille i såret. Det er ikke ubehaget, der forsinker bedringen, men det, vi gør for at komme af med det.

Billedet er formuleret om traumereaktioner, men det svarer til modellens generelle påstand: at der findes en indbygget selvregulering, som normalt bringer en tilstand af ubehag til ende, og at metakognitive overbevisninger og kontrolstrategier er grunden til, at den ikke løber til ende (Wells, 2009, forord og kap. 7).

Den nye plan

Behandlingen består derfor af to bevægelser, som Wells beskriver samlet, når han gennemgår modellen med en klient: den ene kasse tømmes for de gamle reaktioner, og en anden fyldes med nye, så der står noget i stedet (Wells, 2009, kap. 7).

Det andet kalder han en ny plan for bearbejdning. Den skrives ned sammen med klienten, i jeg-form, som et sæt gamle og nye regler stillet over for hinanden, og den dækker de samme tre områder, som CAS bestod af: tænkestilen, adfærden og opmærksomhedsfokus. Nogle af Wells’ egne eksempler viser formen (Wells, 2009, kap. 6, tabel 6.4):

Planen er ikke en samling gode råd, men en ny vane, der skal træde i stedet for den gamle, og som derfor skal øves igen og igen, indtil den er den reaktion, der kommer af sig selv, når en trigger melder sig (Wells, 2009, kap. 7). Og Wells knytter ét udtrykkeligt forbehold til den: den må først lægges, når de negative metakognitive overbevisninger om farlighed er afprøvet, for ellers risikerer den nye plan selv at blive en form for undgåelse (Wells, 2009, kap. 6).

Terapiens genstand og rækkevidde

Set samlet er metakognitiv terapi en behandling, der lader tankernes indhold være i fred. Der bliver ikke ledt efter årsager i barndommen, ikke argumenteret imod de negative tanker, og ikke arbejdet på at gøre dem mere realistiske. Ikke fordi indholdet er ligegyldigt for den, der har det, men fordi det ifølge modellen ikke er dér, lidelsen holdes i live.

Til gengæld er den udpræget konkret. Der arbejdes med, hvor lang tid der bruges på tankerne, hvor opmærksomheden er, og hvad der gøres for at slippe for ubehaget, og der øves færdigheder mellem gangene. Det er en af grundene til, at forløbene kan være korte: når mønsteret er identificeret, og de metakognitive overbevisninger bag det er afprøvet, er der ikke et helt livs indhold, der skal bearbejdes.

Det er samtidig grunden til, at metoden kan bruges så bredt. Fordi den retter sig mod mønsteret og ikke mod indholdet, er det den samme behandling, uanset om indholdet handler om helbred, om andres vurdering, om fortiden eller om noget helt fjerde.

Hvordan behandlingen forløber i praksis, altså hvilke teknikker der arbejdes med, og i hvilken rækkefølge de tages op, står på siden Forløbet i metakognitiv terapi.

Evidensgrundlaget

Metakognitiv terapi er veldokumenteret ved angst og depression. Grundlaget er to metaanalyser. Normann, van Emmerik og Morina (2014) samlede seksten studier med 384 deltagere og fandt en effektstørrelse fra før til efter behandling på Hedges’ g = 2,00, ved opfølgning g = 1,65, mod venteliste g = 1,81 og mod kognitiv adfærdsterapi g = 0,97. Normann og Morina (2018) opdaterede billedet med femogtyve studier, heraf femten randomiserede kontrollerede forsøg, og fandt g = 1,72 fra før til efter behandling, g = 1,57 ved opfølgning, g = 2,06 mod venteliste og g = 0,68 mod anden aktiv behandling. For depression specifikt fandt Hjemdal m.fl. (2019) ved etårs opfølgning, at 67 % af deltagerne var klassificeret som recovered.

Effektstørrelsen g angiver forskellen mellem to grupper målt i standardafvigelser, altså hvor langt de to fordelinger er skubbet fra hinanden. Den tommelfingerregel, der oftest bruges, stammer fra Jacob Cohen: 0,2 er en lille effekt, 0,5 en middel og 0,8 en stor. Cohen understregede selv, at grænserne er vilkårlige og kun bør bruges, hvor der ikke findes et bedre sammenligningsgrundlag. Et g omkring 2 svarer til, at den gennemsnitlige behandlede bagefter har det bedre end omkring otteoghalvfems ud af hundrede, der ikke blev behandlet.

Målt på den skala ligger tallene ovenfor højt, og det er derfor, de kalder på et par forbehold snarere end på et udråbstegn.

Det tydeligste kan aflæses i tallene selv. Mod venteliste ligger effekten omkring 2, men mod en anden aktiv behandling falder den til 0,97 og 0,68. Det er et velkendt mønster i al psykoterapiforskning: en ventelistegruppe får ingen hjælp overhovedet, så forskellen bliver stor, mens sammenligning med en anden virksom behandling er den strengere prøve. Det er derfor tallene omkring 0,7 til 1,0, der siger mest, og de er stadig pæne.

Dertil kommer, at studierne overvejende er små, og små studier viser som regel større effekter end store. En del af dem er udført af de forskere, der selv har udviklet metoden, hvilket erfaringsmæssigt trækker resultaterne i den retning, forskeren håber på. Og de to metaanalyser deler delvis forfattere, så den nyere ikke er en uafhængig bekræftelse af den ældre.

Tilbage står et billede, der er tydeligt nok: at metakognitiv terapi hjælper ved angst og depression, er fundet igen og igen, og effekten holder ved opfølgning. Det, der er mindre sikkert, er præcis hvor meget bedre den er end de behandlinger, den måler sig imod.

Wells’ egen opsamling af evidensen for selve teorien peger samme vej og er formuleret forsigtigt. Der er klare tegn på et CAS på tværs af lidelser, og det er påvist, at både bekymring, grublen og den coping, der retter sig mod tænkningen selv, har skadelige virkninger. Til gengæld har kun en mindre del af forskningen fremkaldt processerne under kontrollerede forhold og derefter fulgt deltagerne over tid, hvilket er den type undersøgelse, der ville kunne vise en årsagssammenhæng og ikke blot en sammenhæng (Wells, 2009, kap. 10).

Kilder

Hjemdal, O., Solem, S., Hagen, R., Kennair, L. E. O., Nordahl, H. M., & Wells, A. (2019). A randomized controlled trial of metacognitive therapy for depression: Analysis of 1-year follow-up. Frontiers in Psychology, 10, 1842. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2019.01842

Normann, N., & Morina, N. (2018). The efficacy of metacognitive therapy: A systematic review and meta-analysis. Frontiers in Psychology, 9, 2211. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2018.02211

Normann, N., van Emmerik, A. A. P., & Morina, N. (2014). The efficacy of metacognitive therapy for anxiety and depression: A meta-analytic review. Depression and Anxiety, 31(5), 402–411. https://doi.org/10.1002/da.22273

Wells, A. (2009). Metacognitive Therapy for Anxiety and Depression. New York: Guilford Press.

Wells, A., & Matthews, G. (1994). Attention and Emotion: A Clinical Perspective. Hove: Erlbaum.